Tractament de les úlceres cròniques i del peu diabètic amb plasma ric en plaquetes (PRP)

Les úlceres cròniques per insuficiència venosa o en pacients diabètics, especialment quan s'associa a malaltia arterial perifèrica, segueix sent un problema sanitari de primer ordre, ja que els tractaments dels que disposem actualment no acaben de ser eficaços per millorar el temps de cicatrització i tampoc per evitar l'amputació en cas de peu diabètic.

Per millorar el temps de cicatrització d'una úlcera i evitar les conseqüències de la cronicitat com són les infeccions i l'amputació de membres, cal investigar els processos biològics que mantenen precisament aquest estat d’ "úlcera crònica".

Les úlceres cròniques es caracteritzen per una inflamació perllongada o excessiva, infeccions persistents, formació de biofilms microbians resistents als medicaments i incapacitat de les cèl·lules dèrmiques i/o epidèrmiques per respondre als estímuls regeneratius.

Existeixen quatre fases de cicatrització de les ferides:

1. Hemostàsia: es caracteritza per la vasoconstricció i la coagulació de la sang, que evita l'hemorràgia i proporciona la matriu provisional per a la migració cel·lular. Les plaquetes secreten factors de creixement i les citoquines atrauen els fibroblasts, les cèl·lules endotelials i les cèl·lules immunitàries per iniciar el procés de curació.

2. Inflamació: dura aproximadament fins a 7 dies. Les cèl·lules predominants en aquesta fase són les cèl·lules fagocítiques, com els neutròfils i els macròfags. Els neutròfils alliberen espècies reactives d'oxigen (ROS) i proteases que eviten la contaminació bacteriana i netegen la ferida de les deixalles cel·lulars. Els monòcits arriben a la ferida i es diferencien en macròfags tissulars. Aquests últims no només eliminen els bacteris i els teixits no viables per fagocitosi, sinó que també alliberen diversos factors de creixement i citoquines que recluten fibroblasts, cèl·lules endotelials, i queratinòcits per reparar els vasos sanguinis danyats.

3. A mesura que la fase inflamatòria disminueix i l'apoptosi de les cèl·lules immunes, comença la fase de proliferació. Aquesta fase es caracteritza principalment per la granulació tissular, la formació de nous vasos sanguinis (angiogènesi) i l'epitelització.

4. Remodeling: L'última fase ocorre una vegada que la ferida s'ha tancat i pot durar d'1 a 2 anys, o més, depenent del tipus de teixit. La matriu provisional es remodela en paquets organitzats de col·lagen.

A les úlceres cròniques existeixen:

• Nivells excessius de citocines proinflamatòries, proteases, ROS i cèl·lules senescents, així com l'existència d'infecció persistent i una deficiència de cèl·lules progenitores o "cèl·lules mare" que sovint també són disfuncionals
• Quan les proteases excedeixen els seus inhibidors es produeix una destrucció de la matriu extracel·lular, evitant que la ferida avanci cap a la fase proliferativa.
• A causa de la lesió tissular repetida, els microorganismes i els factors derivats de les plaquetes, com la transformació del factor de creixement-b (TGF-b) o les molècules del fragment matriu extracel·lular (ECM), s’estimula l'afluència constant de cèl·lules immunes augmentant la síntesi de proteases i citoquines proinflamatòries i amplificant el cicle de la inflamació.

Les cèl·lules immunes produeixen ROS, que en baixes concentracions proporciona defensa contra els microorganismes. No obstant això, en les ferides cròniques, l'ambient hipòxic i inflamatori predominant augmenta la producció de ROS, que danya les proteïnes de la matriu extracel·lular i causa dany cel·lular. Aquesta seqüència d'esdeveniments condueix a una estimulació de les proteases i citoquines inflamatòries.

En els últims anys, s'ha demostrat que les cèl·lules mare mesenquimals (MSCs) juguen un paper important en la curació de ferides. Aquestes cèl·lules poden reclutar en la circulació sanguínia en resposta a una lesió. No obstant això, també s'ha demostrat que les cèl·lules mesenquimals en pacients amb diabetis o ferides cròniques tenen un grau de disfuncionalitat.

Aquesta disminució de la capacitat proliferativa es correlaciona directament amb el fracàs de la cicatrització de les ferides. El fenotip senescent de les cèl·lules en ferides cròniques s'atribueix a l'estrès oxidatiu que provoca la detenció del cicle cel·lular relacionat amb el dany de l'ADN i als canvis metabòlics anormals en pacients diabètics, fet que produeix defectes en les vies de senyalització intracel·lular.

En resum, la inflamació crònica significa un estat de catabolisme secundari a causa de l'absència d'immunitat i pèrdua d’angiogènesi, i la inflamació aguda promou la revascularització dels teixits lesionats i augmenta i activa la immunitat controlant i resolent la infecció.

Actualment, la teràpia cel·lular ens permet elaborar un producte derivat de la sang perifèrica, l'objectiu serà revertir la inflamació crònica, crear angiogènesi i neovascularizar els teixits afectats.

Les cèl·lules que participen, actuen i solucionen aquesta condició patològica són les cèl·lules immunes de la sang, cèl·lules nuclears i les plaquetes.

La cèl·lules nuclears de la sang o leucòcits, contribueixen a la regeneració dels teixits, però necessiten migrar i infiltrar directament en el teixit isquèmic i malmès.

Aquesta funció de les cèl·lules immunes està inhibida en les ferides cronificades, per tant, la capacitat d'infiltració queda interrompuda contribuint a una alteració de l'angiogènesi i la reparació tissular.

Mitjançant centrifugació, podem separar la fracció del plasma pobre en plaquetes (PPP), el plasma ric en plaquetes (PRP), la fracció leucocitària (bufy coat) i la fracció eritrocitària.

El PPP és ric en fibrinogen. Injectant calci es converteix en fibrina rica en factor VII, activador dels leucòcits. Aquesta matriu que es forma és ideal per a ús tòpic, amb alta penetració en els teixits i desembolicant un efecte antibacterià a la superfície.

El PRP-L (Plasma ric en plaquetes enriquit amb leucòcits) té propietats immuno-inductives i reguladores de la inflamació. Estimulen el procés de curació i és un dels mètodes més prometedors en el tractament de lesions cròniques de teixits tous.

L'aplicació de PPP + PRP-L en el tractament d'úlceres permet accelerar el temps de cicatrització d'úlceres per insuficiència venosa i accelerar el procés de cicatrització del mal perforant plantar en pacients diabètics.

El Plasma Ric en Plaquetes i Leucòcits (PRP-L) com a producte autòleg representa un nou enfocament de la teràpia cel·lular (cèl·lules immunològiques) en el tractament de les úlceres cròniques.

Aquest camp d'investigació mèdica ofereix grans perspectives. Per això, requereix d'una avaluació exhaustiva del potencial d'aquesta innovadora metodologia clínica mitjançant estudis.