Las úlceras crónicas por insuficiencia venosa o en pacientes diabéticos, especialmente cuando se asocia a enfermedad arterial periférica, siguen siendo un problema sanitario de primer orden, pues los tratamientos que disponemos en la actualidad no acaban de ser eficaces para mejorar el tiempo de cicatrización y tampoco para evitar la amputación en el pie diabético.
Para mejorar el tiempo de cicatrización de una úlcera y evitar las consecuencias de la cronicidad como son las infecciones y la amputación de miembros, es preciso investigar los procesos biológicos que mantienen precisamente este estado de “úlcera crónica”.
Las ulceras crónicas se caracterizan por una inflamación prolongada o excesiva, infecciones persistentes, formación de biofilms microbianos resistentes a los medicamentos y incapacidad de las células dérmicas y/o epidérmicas para responder a los estímulos regenerativos.
Existen 4 fases de cicatrización de las heridas:
- Hemostasia: se caracteriza por la vasoconstricción y la coagulación de la sangre, lo que evita la hemorragia y proporciona la matriz provisional para la migración celular. Las plaquetas secretan factores de crecimiento y las citoquinas atraen a los fibroblastos, las células endoteliales y las células inmunitarias para iniciar el proceso de curación.
- Inflamación: dura aproximadamente hasta 7 días. Las células predominantes en esta fase son las células fagocíticas, como los neutrófilos y los macrófagos. Los neutrófilos liberan especies reactivas de oxígeno (ROS) y proteasas que evitan la contaminación bacteriana y limpian la herida de los desechos celulares. Los monocitos llegan a la herida y se diferencian en macrófagos tisulares. Estos últimos no solo eliminan las bacterias y los tejidos no viables por fagocitosis, sino que también liberan diversos factores de crecimiento y citoquinas que reclutan fibroblastos, células endoteliales, y queratinocitos para reparar los vasos sanguíneos dañados.
- A medida que la fase inflamatoria disminuye y la apoptosis de las células inmunes comienza la fase de proliferación. Esta fase se caracteriza principalmente por la granulación tisular, la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y la epitelización.
- Remodeling: La última fase ocurre una vez que la herida se ha cerrado y puede durar de 1 a 2 años o más dependiendo del tipo de tejido. La matriz provisional se remodela en paquetes organizados de colágeno.
En las úlceras crónicas existen:
- Niveles excesivos de citoquinas proinflamatorias, proteasas, ROS y células senescentes, así como la existencia de infección persistente y una deficiencia de células progenitoras o “células madre” que a menudo también son disfuncionales.
- Cuando las proteasas exceden sus inhibidores se produce una destrucción de la matriz extracelular, evitando que la herida avance hacia la fase proliferativa.
- Debido a la lesión tisular repetida, los microorganismos y los factores derivados de las plaquetas, como la transformación del factor de crecimiento-b (TGF-b) o las moléculas del fragmento matriz extracelular (ECM), estimulan la afluencia constante de células inmunes, aumentando la síntesis de proteasas y citoquinas proinflamatorias, y amplificando el ciclo de la inflamación.
Las células inmunes producen ROS, que en bajas concentraciones proporciona defensa contra los microorganismos. Sin embargo, en las heridas crónicas, el ambiente hipóxico e inflamatorio predominante aumenta la producción de ROS, que daña las proteínas de la matriz extracelular y causa daño celular. Esta secuencia de eventos conduce a una estimulación de las proteasas y citoquinas inflamatorias.
En los últimos años, se ha demostrado que las células madre mesenquimales (MSCs) juegan un papel importante en la curación de heridas. Estas células pueden reclutarse en la circulación sanguínea en respuesta a una lesión. No obstante, también se ha demostrado que las células mesenquimales en pacientes con diabetes o heridas crónicas tienen un grado de disfuncionalidad.
Esta disminución de la capacidad proliferativa se correlaciona directamente con el fracaso de la cicatrización de las heridas. El fenotipo senescente de las células en heridas crónicas se atribuye al estrés oxidativo que provoca la detención del ciclo celular relacionado con el daño del ADN y a cambios metabólicos anormales en pacientes diabéticos, lo que produce defectos en las vías de señalización intracelulares.
En resumen, La inflamación crónica significa un estado de catabolismo secundario a la ausencia de inmunidad y perdida de angiogénesis, y la inflamación aguda promueve la revascularización de los tejidos lesionados, aumenta y activa la inmunidad controlando y resolviendo la infección.
Actualmente, la terapia celular nos permite elaborar un producto derivado de la sangre periférica, cuyo objetivo va a ser revertir la inflamación crónica, crear angiogénesis y neovascularizar los tejidos afectados.
Las células que participan, actúan y solucionan esta condición patológica son las células inmunes de la sangre, células nucleares y las plaquetas.
La células nucleares de la sangre o leucocitos, contribuyen a la regeneración de los tejidos, pero necesitan migrar e infiltrarse directamente en el tejido isquémico y dañado.
Esta función de las células inmunes esta inhibida en las heridas cronificadas, por lo tanto, la capacidad de infiltración esta interrumpida contribuyendo a una alteración del angiogénesis y la reparación tisular.
Mediante centrifugación, podemos separar la fracción del plasma pobre en plaquetas (PPP), el plasma rico en plaquetas (PRP), la fracción leucocitaria (bufy coat) y la fracción eritrocitaria.
El PPP es rico en fibrinógeno. Inyectando calcio se convierte en fibrina rica en factor VII, activador de los leucocitos. Esa matriz que se forma es ideal para uso tópico, con alta penetrancia en los tejidos y desenvolviendo un efecto antibacteriano en la superficie.
El PRP-L (Plasma rico en plaquetas enriquecido con leucocitos) posee propiedades inmuno-inductivas y reguladoras de la inflamación. Estimulan el proceso de curación y es uno de los métodos más prometedores en el tratamiento de lesiones crónicas de tejidos blandos.
La aplicación de PPP+PRP-L en el tratamiento de úlceras permite acelerar el tiempo de cicatrización de úlceras por insuficiencia venosa y acelerar el proceso de cicatrización del mal perforante plantar en pacientes diabéticos.
El Plasma Rico en Plaquetas y Leucocitos (PRP-L) como producto autólogo representa un nuevo enfoque de la terapia celular (células inmunológicas) en el tratamiento de las úlceras crónicas.
Este campo de investigación médica ofrece grandes perspectivas. Por ello, requiere de una evaluación exhaustiva del potencial de esta innovadora metodología clínica mediante estudios.